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医療保険に加入する前に健康保険の高額療養費制度を知っておきましょう。

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医療保険の検討前に高額療養費制度を知っておく

日本には国民皆保険制度があり、基本的に日本国民は、国民健康保険や会社の健康保険に加入することになっています。

現役世代であれば、医療費の自己負担額は3割、高齢者や子供の場合は自己負担額がもっと少なくて済みます。この国民皆保険制度があるおかげで、病院で高額な治療を受けたとしても医療費を軽減でき、家計を圧迫しにくくなっています。

そうは言っても、大病を患ったり、大ケガをした場合には、多額の治療代が必要となるから、それに備えて医療保険に加入しておかないと不安だという方は多いです。

でも、国民皆保険制度には、1ヶ月の医療費の自己負担額に上限が設けられているので、高額な治療を受けても自己負担額は3割以下に抑えることができます。このように自己負担額に上限が設定されている制度を高額療養費制度と言います。


1ヶ月の医療費の上限を知る

高額療養費制度の医療費の上限額は、69歳以下と70歳以上で異なっています。どちらの場合でも、1ヶ月の医療費の上限額は、高額所得者を除けば、10万円を超えることはそうそうありません。

以下に2018年8月から適用の高額療養費制度の自己負担額の上限(出典は厚生労働省保険局の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)を記します。


69歳以下の医療費の上限額

適用区分 1月の上限額(世帯ごと)
(ア)年収約1,160万円~
  • 健保:標報83万円以上
  • 国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000)×1%
(イ)年収約770~約1,160万円
  • 健保:標報53万~79万円
  • 国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
(ウ)年収約370~約770万円
  • 健保:標報28万~50万円
  • 国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
(エ)~年収約370万円
  • 健保:標報26万円以下
  • 国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
(オ)住民税非課税者 35,400円

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない場合でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要)を合算することができます。合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


多くの人は、年収が370万円から770万円の範囲に収まるでしょうから、1ヶ月の医療費の自己負担の上限は80,100円を少し超える程度に抑えることができます。


70歳以上の医療費の上限額

適用区分 1月の上限額(世帯ごと)
(現役並み)
年収約1,160万円~
標報83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000)×1%
(現役並み)
年収約770~約1,160万円
標報53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000)×1%
(現役並み)
年収約370~約770万円
標報28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000)×1%
(一般)
年収約156万~370万円
  • 健保:標報26万円以下
  • 課税所得:145万円未満等
57,600円
外来(個人ごと)18,000円
(年間上限144,000円)
(住民税非課税等)
Ⅱ住民税非課税世帯
24,600円
外来(個人ごと)8,000円
(住民税非課税等)
Ⅰ住民税非課税世帯
15,000円
外来(個人ごと)8,000円

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない場合でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


70歳以上の方だと、多くの方が1ヶ月の医療費の自己負担の上限は57,600円よりも少なくて済みます。現役並みの所得がある場合は、69歳以下の医療費の上限と同じ取扱いとなります。


世帯合算

1人の受診では上限額を超えない場合でも、同じ医療保険に加入している家族(同じ世帯にいる他の人)の受診分も、1ヶ月単位で自己負担額を合算できます。

この場合も、合算額が上限額を超えた場合には、超過分が高額療養費として支給されます。ただし、69歳以下の場合は、21,000円以上の自己負担のみ合算可能です。


世帯合算ができることから、ケガや病気で家族の何人かが同時に医療機関を受診することになったとしても、世帯の医療費の自己負担上限額が2倍や3倍に引き上げられることはありません。平均的な所得であれば、現役世代の場合、80,100円の自己負担上限で済むことが多いです。

ただし、69歳以下の場合は、自己負担が21,000円を超えないと、世帯合算できないことに留意してください。


多数回該当

1ヶ月間の医療費の自己負担の上限が設定されていると言っても、数ヶ月に渡って治療が続く場合には、多額の出費となります。

でも、このような場合には、さらに医療費の自己負担額が少なくなります。

過去12ヶ月以内に3回以上、上限額に達した場合には、4回目から「多数回」該当となり上限額が下がります。多数回該当の場合の上限額は以下の通りです。


所得区分 多数回該当の上限額
年収約1,160万円~ 140,100円
年収約770~約1,160万円 93,000円
年収約370~約770万円 44,400円
~年収約370万円 44,400円
住民税非課税者 24,600円

70歳以上で「住民税非課税」区分の方は、多数回該当の適用はありません。


所得は、多くの世帯で770万円以下となりますから、多数回該当の場合には、1ヶ月の医療費は44,400円で済みます。


月をまたぐと2ヶ月分の負担になる

高額療養費制度は、月ごとに医療費の自己負担の上限額が計算されます。

例えば、1月15日から2月5日まで医療機関で治療を受けた場合、治療期間は1ヶ月を超えていないので、この期間に支払った医療費の自己負担額が上限を超過したら超過分が戻ってくると考えがちです。

ところが、高額療養費制度では、月ごとに医療費の自己負担額を集計するので、上の例だと1月15日から1月31日までの期間と2月1日から2月5日までの期間のそれぞれで医療費の自己負担が上限を超えたかどうかが判定されます。

所得が770万円以下の世帯なら、1月分で80,100円を超えているか、2月分で80,100円を超えているかを計算しなければなりません。仮に1月分が5万円、2月分が4万円だと、治療期間中の医療費は9万円かかっていますが、どちらも各月で80,100円を超えていないので、高額療養費制度の適用はありません。


民間の医療保険に入るべきか

このように日本には高額療養費制度があることから、1ヶ月の治療費が給料を超えることは滅多にありません。ただし、保険適用ではない治療を受けた場合には、高額療養費制度は適用されませんので注意してください。

保険適用で全ての治療を受ければ、預貯金で賄える程度の費用負担で済みます。

民間の医療保険には、高額療養費制度を利用しても生活が苦しくなるかを試算してから加入するようにしましょう。


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